산재 불승인 대응 | 심사청구·재심사청구·행정소송 기한과 준비 자료

산재 불승인 통지를 받으면 결정을 안 날부터 90일 안에 근로복지공단 심사청구, 재심사청구, 행정소송 가운데 하나로 다툴 수 있습니다. 어느 길을 고르든 공단이 어떤 요건을 부정했는지 통지서에서 먼저 짚고, 그 판단을 뒤집을 자료를 모으는 순서로 준비합니다. 산재 신청 단계의 기준과 급여 종류는 나우로 산재보상 안내에 따로 정리되어 있습니다.

1. 불승인 통지서에서 먼저 확인할 것

통지서는 결론 한 줄보다 그 아래 판단 이유가 중요합니다. 공단이 “업무와 상당인과관계가 인정되지 않는다”고만 적었는지, 근무시간 산정이나 기존 질환을 구체적으로 들었는지에 따라 반박할 대상이 달라집니다. 함께 확인할 항목은 네 가지입니다.

• 통지서를 받은 날: 불복 기한은 결정이 있음을 안 날부터 셉니다. 우편이면 수령일, 전자 통지면 열람일을 메모해 둡니다.
• 판정위원회 심의 여부: 업무상 질병 사건은 업무상질병판정위원회 심의를 거쳤다는 문구가 있습니다. 이 문구가 있으면 심사청구를 건너뛸 수 있습니다(2장).
• 공단이 사용한 자료: 판단 이유에 인용된 자문의 소견, 특별진찰 결과, 사업장 조사 내용을 적어 둡니다. 정보공개청구 대상 목록이 됩니다(4장).
• 불복 안내 문구: 통지서 하단의 불복 절차와 기간 안내를 확인합니다.

불승인 사유 유형과 반박 방향

업무상 재해의 인정 기준은 산업재해보상보험법 제37조에 있습니다. 불승인 이유는 대개 이 조문의 요건 중 하나를 부정하는 형태로 적힙니다.

불승인 사유	공단이 본 내용	반박할 지점
업무관련성 부족	사고가 업무 수행 중이 아니었거나, 사적 행위 중이었다고 봄	사업주 지시·관리 아래의 행위였다는 사실 자료
의학적 인과관계 부족	질병이 퇴행성 변화나 개인 질환에서 비롯됐다고 봄	업무 부담이 발병·악화에 기여했다는 의학 소견
업무 부담 미달	발병 전 근무시간이나 작업량이 기준에 못 미친다고 산정	공단이 빠뜨린 근무시간, 야간·교대, 업무 강도 자료
출퇴근 경로 일탈·중단	통상 경로를 벗어나거나 사적 용무로 중단한 중의 사고로 봄	일상생활에 필요한 행위였는지, 경로 복귀 후였는지
근로자성 부정	근로기준법상 근로자나 노무제공자로 보지 않음	지휘·감독, 보수 지급 방식, 업무 지시 기록

출퇴근 경로를 벗어난 동안의 사고는 원칙적으로 출퇴근 재해에서 빠지지만, 일상생활에 필요한 행위로 대통령령이 정한 경우는 예외입니다(산업재해보상보험법 제37조 제3항). 공단이 “일탈”로 본 행위가 이 예외에 해당하는지가 다툼의 중심이 됩니다. 출퇴근 사고 자체의 인정 요건은 출퇴근 산재 보상과 자동차보험에서 다룹니다.

2. 심사청구·재심사청구·행정소송 기한과 제출처

세 절차는 순서대로 밟아야 하는 것이 아니라 고를 수 있는 경로입니다. 기한과 제출처를 표로 정리하면 다음과 같습니다.

절차	기한	제출처	결정 기간
심사청구	결정을 안 날부터 90일	결정한 공단 지사를 거쳐 공단	60일, 한 차례 20일 연장
재심사청구	심사 결정을 안 날부터 90일	공단 지사를 거쳐 재심사위원회	60일, 한 차례 20일 연장
행정소송	처분을 안 날부터 90일	법원	법정 기간 없음

심사청구

공단의 보험급여 결정에 불복하는 사람은 공단에 심사청구를 할 수 있고, 청구서는 그 결정을 한 공단 소속 기관(지사)을 거쳐 냅니다(산업재해보상보험법 제103조). 본부에 직접 내는 절차가 아니라는 점을 알아 둡니다. 지사는 청구서를 받은 날부터 5일 안에 의견서를 붙여 본부로 보냅니다.

공단은 청구서를 받은 날부터 60일 안에 산업재해보상보험심사위원회 심의를 거쳐 결정하고, 부득이하면 한 차례 20일까지 늘릴 수 있습니다(산업재해보상보험법 제105조). 심리 과정에서 청구인은 출석해 의견을 진술하거나, 제3자 감정, 공단 지정 의사의 진단을 신청할 수 있습니다. 새 자료가 있다면 이 단계에서 내는 편이 낫습니다.

기한을 넘긴 심사청구는 각하됩니다(산업재해보상보험법 시행령 제97조). 보험급여 결정에는 「행정심판법」에 따른 일반 행정심판을 낼 수 없으므로, 중앙행정심판위원회로 가는 경로는 없습니다.

재심사청구

심사 결정에도 불복하면 고용노동부 소속 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사청구를 합니다(산업재해보상보험법 제106조, 제107조). 이것도 처음 결정을 한 공단 지사를 거쳐 냅니다.

업무상질병판정위원회 심의를 거친 결정이라면 심사청구 없이 바로 재심사청구를 할 수 있습니다. 이 경우 기한은 원래 보험급여 결정을 안 날부터 90일입니다. 판정위원회 단계에서 이미 외부 위원이 판단한 사건을 공단 내부 심사로 한 번 더 보내지 않는 구조입니다. 재심사위원회의 재결은 공단을 구속하므로, 재결로 취소되면 공단은 그 판단에 따라야 합니다(산업재해보상보험법 제109조).

행정소송

산재 처분에 대한 취소소송은 심사·재심사를 거치지 않고 낼 수 있습니다. 행정소송법 제18조가 행정심판을 거치지 않고도 취소소송을 낼 수 있게 하고, 산재보험법에는 이를 막는 규정이 없기 때문입니다. 피고는 근로복지공단입니다.

제소기간은 처분이 있음을 안 날부터 90일이고, 처분이 있은 날부터 1년이 지나면 정당한 사유가 없는 한 낼 수 없습니다(행정소송법 제20조). 이 90일은 불변기간이라 법원이 사정을 봐서 늘려 주지 않습니다. 재심사청구를 거쳤다면 재결이 행정심판 재결로 취급되므로(산업재해보상보험법 제111조 제2항), 재결서 정본을 송달받은 날부터 90일을 셉니다.

심사 결정만 받고 재심사를 건너뛰어 소송으로 가는 경우에는 결정서에 적힌 불복 기간 안내를 확인하고, 계산이 애매하면 가장 이른 날을 기준으로 잡아 그 안에 소장을 냅니다.

3. 어느 경로로 갈지 판단하는 기준

경로마다 판단하는 주체와 심리 방식이 다르므로, 지금 가진 자료와 다툼의 성격을 보고 고릅니다.

상황	고려할 경로	이유
공단이 근무시간을 잘못 셌거나 서류를 누락함	심사청구	사실관계 정정은 서면 심리로도 바로잡힐 여지가 큼
판정위원회 심의를 거친 질병 사건	재심사청구 직행	같은 기관 내부 재검토를 한 번 생략
의학적 견해가 정면으로 갈림	행정소송	법원이 지정한 감정의의 진료기록 감정을 받을 수 있음
시효가 임박한 급여가 함께 걸림	심사·재심사청구	청구 자체가 시효를 중단시킴

심사·재심사는 서면 심리가 중심이지만, 행정소송은 인지대·송달료와 감정을 신청할 경우 감정료가 듭니다. 소송비용은 원칙적으로 패소한 쪽이 부담합니다. 대리인 보수는 사건과 채널마다 다르므로 상담 단계에서 서면으로 확인해 두면 뒤에 다툼이 생기지 않습니다.

질병 사건 중 과로성 뇌심혈관 질환은 야간 교대근무 뇌출혈·심근경색 산재, 근골격계 질환은 사무직 근골격계 산재 인정, 정신질환은 직장 내 괴롭힘 우울증 산재에서 질병별 인정 기준을 볼 수 있습니다.

4. 정보공개청구로 공단 판단 자료 받기

불승인 이유를 반박하려면 공단이 실제로 무엇을 보고 판단했는지 알아야 합니다. 근로복지공단은 「공공기관의 운영에 관한 법률」상 공공기관이어서 「공공기관의 정보공개에 관한 법률」이 적용되고, 모든 국민이 공개를 청구할 수 있습니다(같은 법 제2조, 제5조).

청구할 자료

• 재해조사 과정에서 작성된 조사 결과 문서와 사업주·동료 문답 기록
• 자문의사 소견서, 자문의사회의 심의 결과
• 특별진찰 결과서
• 업무상질병판정위원회 심의 안건과 심의 결과 기록

판정위원회 운영과 관련해 공단은 심의 안건과 심의 결과 등을 기록·유지해야 합니다(산업재해보상보험법 시행규칙 제9조 제6항). 청구서에는 재해자 이름과 사건을 특정할 정보(신청일, 관할 지사)를 적고, 필요한 문서를 위 목록처럼 구체적으로 적습니다.

청구 방법과 처리 기간

단계	내용	근거
청구	정보공개포털(open.go.kr) 온라인 청구, 공단 방문·우편 서면 청구, 담당자 앞 구두 청구	정보공개법 제10조
결정	청구받은 날부터 10일 안에 공개 여부 결정, 한 차례 10일 연장 가능	정보공개법 제11조
비용	사본 제작·우송 실비는 청구인 부담	정보공개법 제17조
불복	비공개·부분공개 결정 통지일부터 30일 안에 공단에 이의신청, 또는 행정심판·행정소송	정보공개법 제18조~제20조

일부가 가려져 나오는 경우

정보공개법 제9조 제1항은 의사결정 과정에 있는 사항으로 공개되면 업무의 공정한 수행에 현저한 지장을 줄 정보(제5호)와 사생활 침해 우려가 있는 개인정보(제6호)를 비공개할 수 있게 합니다. 판정위원 개인의 발언이나 동료 진술자의 인적 사항이 가려지는 것은 이 조항 때문입니다. 다만 공개 가능한 부분과 분리할 수 있으면 비공개 부분만 빼고 공개해야 하므로(정보공개법 제14조), 문서 전체를 거부하면 부분공개를 요구하는 이의신청을 할 수 있습니다.

본인에 관한 기록은 「개인정보 보호법」 제35조에 따른 개인정보 열람청구로도 요청할 수 있습니다. 두 경로를 함께 쓰면 받는 범위가 넓어지는 경우가 있습니다. 정보공개 결과를 기다리는 동안에도 90일 불복 기한은 흐르므로, 청구서는 기한 안에 먼저 내고 받은 자료는 나중에 보충서면으로 추가합니다.

5. 보강 자료: 무엇이 무엇을 증명하나

불복 단계에서 기존 신청 서류를 그대로 다시 내면 결론이 바뀌기 어렵습니다. 공단이 부정한 요건을 겨냥해 자료를 고릅니다.

자료	증명하는 것	확보처·주의점
주치의 의학 소견서	업무 부담과 발병·악화 사이의 의학적 관련성	진단명만 적힌 진단서와 다름. 작업 내용을 의사에게 서면으로 설명하고 소견에 반영 요청
특별진찰 결과	업무상 재해 여부에 대한 공단 지정 의료기관의 소견	공단이 산재보험법 제119조에 따라 진찰을 요구. 결과서는 정보공개로 확보
동료 진술서	사고 경위, 실제 작업량, 휴게 여부, 회식·행사의 사업주 주관 여부	작성자 신분증 사본과 연락처 첨부. 날짜와 장소를 구체적으로
근무기록	발병 전 근무시간, 야간·휴일 근무, 연속 근무일	출입카드 기록, 근태 시스템, 업무 메신저 접속 시간, PC 로그
출퇴근 기록	경로와 시간, 일탈·중단의 성격	교통카드 내역, 내비게이션 이력, 차량 블랙박스, 결제 위치
건강보험 진료 내역	기존 질환이 없었거나 안정 상태였다는 점	국민건강보험공단 발급. 공단도 같은 기록으로 기왕증을 판단

근무기록은 퇴사하면 확보가 어려워지므로 재직 중이라면 바로 사본을 받아 둡니다. 회사가 자료를 내주지 않으면 심사 심리 단계에서 청구인의 신청으로 관계인에게 문서 제출을 요구할 수 있으므로(산업재해보상보험법 제105조 제4항), 심사청구서에 필요한 자료와 보관자를 적어 제출 요구를 신청합니다. 퇴사 뒤 직업병이 확인된 경우의 입증 자료는 이직 후 직업병 산재 인정에서 다룹니다.

6. 재신청과 불복은 어떻게 다른가

불복은 기존 불승인 결정이 위법·부당하다며 취소를 구하는 절차이고, 재신청은 요양급여 신청서를 공단에 새로 내는 것입니다.

구분	불복(심사·재심사·소송)	재신청
대상	기존 불승인 결정	새 신청에 대한 새 결정
기한	각 단계 90일	보험급여 소멸시효 안
판단 주체	심사위원회, 재심사위원회, 법원	처음과 같은 공단 지사
쓰는 경우	공단 판단에 오류가 있을 때	불복 기한을 놓쳤고 새 자료가 생겼을 때

대법원은 요양급여를 거부한 처분이 불복기간 경과로 확정되더라도 요양급여청구권이 없다는 법률관계까지 확정되는 것은 아니며, 소멸시효가 지나지 않았다면 다시 청구할 수 있고 그 거부는 새로운 처분으로 다툴 수 있다고 판단했습니다(대법원 1993. 4. 13. 선고 92누17181 판결). 같은 자료로 다시 내면 같은 결론이 나올 가능성이 높으므로, 재신청은 새 의학 소견이나 근무기록처럼 처음 판단에 없던 자료가 생겼을 때 의미가 있습니다. 재신청이 다시 거부되면 그 통지를 안 날부터 다시 90일의 불복 기한이 시작됩니다.

7. 산재 불승인 후 치료비와 건강보험

요양급여를 신청한 사람은 공단이 결정을 내리기 전까지 건강보험으로 치료를 받을 수 있습니다(산업재해보상보험법 제42조 제1항). 불승인이 나면 업무상 재해가 아닌 것으로 처리된 상태이므로 그 뒤의 치료도 건강보험으로 이어 받습니다.

나중에 심사·재심사나 소송에서 결정이 취소되어 산재로 인정되면 비용을 정리합니다.

• 그동안 병원에 낸 건강보험 본인부담금 중 산재 요양급여에 해당하는 금액은 공단에 청구할 수 있습니다(산업재해보상보험법 제42조 제2항).
• 국민건강보험공단이 부담한 부분은 두 공단이 정산합니다(산업재해보상보험법 제90조). 업무상 재해에 대해 다른 법령의 보상을 받게 되는 경우는 건강보험 급여 제한 대상이기 때문입니다(국민건강보험법 제53조 제1항 제4호).
• 휴업급여 등 다른 급여는 승인 뒤 기간을 정해 따로 청구합니다. 이때 시효 3년을 기준으로 계산합니다.

산재보험 의료기관이 아닌 병원에서 치료받은 비용은 비지정 병원 치료비 산재 청구를 참고합니다.

8. 기한과 시효를 함께 관리하는 법

불복 기한과 보험급여 시효는 별개로 흐릅니다. 보험급여를 받을 권리는 3년간 행사하지 않으면 소멸하고, 장해급여·유족급여·장례비 등은 5년입니다(산업재해보상보험법 제112조).

심사청구와 재심사청구를 내면 「민법」상 재판상 청구로 보아 시효가 중단됩니다(산업재해보상보험법 제111조 제1항). 불승인 결정을 다투는 동안 휴업급여 같은 다른 급여의 시효가 지나지 않도록, 진행 중인 급여는 별도로 청구서를 내 두는 편이 안전합니다. 장해가 남을 사건이라면 산재 장해등급 심사 전 확인할 질문에서 등급 판정 이후 절차를 미리 볼 수 있습니다.

날짜	기록할 것
불승인 통지를 받은 날	심사청구·소송 90일 기산일
심사 결정서를 받은 날	재심사청구 90일 기산일
재결서 정본을 받은 날	행정소송 90일 기산일
최초 요양 시작일, 휴업 기간	급여별 3년·5년 시효 기산

9. 자주 묻는 질문 (FAQ)

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통지서를 받은 날짜를 기록하고, 판단 이유에 적힌 요건 하나를 겨냥해 보강 자료와 정보공개청구 목록부터 만드세요. 회식 사고처럼 사고 경위가 쟁점인 사건은 회식 중 사고의 산재 인정 요건에서 승인과 불승인이 갈리는 사실관계를 확인할 수 있습니다.